Sirkumsisi

Definisi

Sirkumsisi adalah tindakan membuang preputium penis sehingga gland penis menjadi terbuka. Sirkumsisi merupakan tindakan bedah minor yang banyak dikerjakan di seluruh dunia, baik oleh dokter, paramedic maupun oleh dukun ( bengkong, bong supit).

Tujuan sirkumsisi, selain untuk pelaksanaan ibadah agama / ritual, juga untuk
alasan medis yang dimaksudkan untuk :

1.       Menjaga hygiene penis dari smegma dan sisa-sisa urine.

2.       Menjaga terjadinya infeksi pada glands atau preputium penis (balanoposthitis). Resiko untuk terjadinya infeksi traktur urinarius (ISK) pada anak-anak umur 1 tahun yang belum disirkumsisi 10 kali lipat dari yang sudah dilakukan sirkumsisi (Wiswell 1992, American Academy of Pediatrics 1999). Peningkatan resiko ini terjadi akibat kolonisasi kuman-kuman pathogen dari urine diaatara glands penis dan lapisan kulit preputium bagian dalam (Jack S. Elder, Curchill Livingstone 2002).

3.       Mencegah terjadinya kanker penis. Iritasi kronis galand penis dengan smegma dan balanitis (infeksi) merupakan factor predisposisi terjadinya kanker penis. Kanker penis jarang terjadi pada orang yang telah disirkumsisi (John Reynard et al, Oxford University Press 2006). 

Indikasi untuk dilakukan sirkumsisi adalah seperti tersebut di bawah ini:

1.       Fimosis  dimana preputium tidak dapat ditarik ke proximal karena lengket dengan gland penis diakibatkan oleh smegma yang terkumpul diantaranya.

2.       Parafimosis dimana preputium yang telah ditarik ke proximal, tidak dapat dikembalikan lagi ke distal. Akibatnya dapat terjadi udem pada kulit preputium yang menjepit, kemudian terjadi iskemi pada glands penis akibat jepitan itu. Lama kelamaan glands penis dapat nekrosis. Pada kasus parafimosis, tindakan sirkumsisi harus segera dilakukan.

3.       Balanitis recurrent

4.       Kondiloma akuminata, merupakan suatu lesi pre kanker pada penis yang diakibatkan oleh HPV (human papiloma virus). Karsinoma sel squamosa pada preputium penis, namun dilaporkan terjadi rekurensi local pada 22-50% kasus (John Reynard et al, Oxford University Press 2006).

Kontra Indikasi:

Tindakan sirkumsisi harus dihindari pada kelainan-kelainan penis berikut ini:

1.       Hipospadia  dimana muara uretra terletak pada bagian ventral penis atau di scrotum. Pada hipospadia ada beberapa tipe, yaitu tipe koronal, pendular, phenosrotral, scrotal dan perineal tergantung dari letak muara uretra.

2.       Epispadia dimana uretra terletak di bagian dorsal dari penis.

3.       Chordae dimana jringan iket congenital di sepanjang urethral plate pada bagian ventral penis yang menyebabkan penis bengkok ke bawah saat ereksi karena tertarik oleh chordate. Chordae dapat berdiri sendiri atau disertai dengan hipospadia.

4.       Webbed penis dimana kulit skrotum meluas sampai ke penis bagian ventral, biasanya hingga di sulcus coronaries (Jack S. Elder, Curchill Livingstone 2002). Megalouretra  terjadi karena berkurangnya atau tiadanya jaringan spongy di corpus spongiosum penis, sehingga terjadi dilatasi uretra pars penile. Kelainan ini ditandai dengan pembengkakak pada bagian ventral penis, terutama saat kencing, dan pembengkokan penis ke dorsal (Jack S. Elder, Curchill Livingstone 2002).

5.       Kelainan pembekuan darah (hemophilia).

Prinsip Persiapan

Alat-alat yang diperlukan pada sirkumsisi adalah:

1.       Kain kasa steril

2.       Cairan disinfektans (povidon yodium).

3.       Kain steril untuk mempersempit daerah operasi.

4.       Semprit steril beserta jarumnya serta obat anestesi local (prokain/ lidokain 0,5-1 %).

5.       Satu set peralatan pembedahan minor.

Prinsisp-prinsip sirkumsisi

Prinsip tindakan sirkumsisi ada beberapa hal, seperti tersebut di bawah ini:

1.       Asepsi artinyadalam setiap tindakan sirkumsisi harus dilakukan salam keadaan steril. Asepsi dimlai dari alat-alat bedah yang akan digunakan harus steril, kemudian tindakan cuci tangan secara asepsis oleh operator dan asistennya, yang dilanjutkan dengan mengenakan sarung tangan yang steril. Setelah itu, dilanjutkan dengan tindakan antisepsi, yaitu desinfeksi medan operasi dengan cairan desinfektan. Kemudian dilakukan penutupan daerah sekitar medan operasi dengan kain doek lubang. Dan yang terakhir, saat mngerjakan sirkumsisi hanya tangan yang telah mengenakan sarung tangan steril dan alat-alat bedah steril yang boleh menyentuh medan operasi. Kesemua tindakan asepsi dan antisepsi ini diperlukan untuk menghindari adanya kontaminasi dari kuman pada luka operasi sirkumsisi, sehingga infeksi luka operasi dapat dihindari. Tindakan sirkumsisi termasuk tindakan operasi bersih, sehingga antibiotic profilaksis pre-operasi tidak diperlukan.

2.       Pengangkatan kulit preputium yangaadekuat; dalam setiap tindakan sirkumsisi tujuannya adalah untuk membuat  gland penis menjadi terbuka dengan cara membuang kulit preputium. Pengangkatan kulit preputium tersebut  harus semaksimal mungkin, karena apabila tidak, kelak setelah luka operasi sembuh, kulit preputium yang tersisa akan dapat kembali menutupi gland penis. Nmaun juga perlu diiingat, bahwa operator tidak boleh agresif dalam membuang kulit preputium, karena apabila terlalu banyak kulit preputium yang terbuang akan sulit bagi operator untuk melakukan penjahitan mukosa dan kulit. Apabila dipaksakan, maka penis akan retraksi kedalam, akibat jahitan antara kulit dan mukosa terlalu teagang sehingga dapat terjadi buried penis.

3.       Hemostasis yang baik; dalam setiap tindakan operasi hamper dipastikan akan selalu terjadi perdarahan baik minimal maupun massif. Karenanya operator haruslah jeli dalam melihat focus focus perdarahan pada luka operasi dan harus menghentikan perdarahan tersebut dengan ligasi atau kauterisasi pembuluh darah yang terbuka. Sekuel dari perdarahan pada sirkumsisi apabila tidak diatasi dengan baik adalah timbulnya hematom pada luka operasi yang telah dijahit oleh operator. Hematom tersebut akan mengganggu penyembuhan luka operasi dan baru hilang beberapa hari psca sirkumsisi.

4.       Kosmetik dalam setiap tindakan operasi, selain untuk mencapai tujuan pengobatan, aspek kosmetik juga jangan diabaikan.

Teknik operasi sirkumsisi

1.       Desinfeksi lapangan operasi.

Tindakan ini dilakukan dengan menggunakan cairan antiseptic dimana yang lazim adalah cairan povidone iodine (contoh : betadine ). Desinfeksi dilakukan dengan mengusapkan kain kassa steril yang telah dicelupkan ke cairan desinfektan ke medan operasi mulai dari bagian tengah ke perifer. Setelah diulang 2-3 kali, dilanjutkan dengan memasang kain doek lubang.

2.       Anestesi

Tindakan anestesi pada sirkumsisi yang lazim digunakan adalah anestesi local. . Anestesi local secara blok dilakukan dengan menyuntikkan lidocaine 2% ke pangkal penis bagian dorsal secara tegak lurus sampai menembus fascia buck (akan terasa sensasi seperti menembus kertas). Setelah itu diaspirasi untuk memastikanjarum tidak masuk ke pembuluh darah, kemudian diinjekkan dan setelah itu ditarik sedikit dan diinjekkan ke kanan dank e kiri dari pangkal penis. Diharapkan anestesi ini dapat memblok vervus dorsalis penis. Dapat juga dilakukan anestesi infiltarsi langsung ke sub kutan. Pada anestesi local harus dihindari penggunaaan  lidocaine yang telah dicampur dengan adrenaline / epinephrine karena efek adrenaline yang bersifat vasokonstriktor dapat membuat arteri di penis yang merupakan end-artery, vasokonstriksi sehinga penis menjadi nekrosis. Selain anestesi local, dapat juga digunakan anestesi umum dengan indikasi anak takut untuk dilakukan sirkumsisi dengan anestesi local, kanker pada preputium penis, dan indikasi tidak mutlak pada anak umur kurang dari 5 tahun.

3.      Kemudian bebaskan preputium dari gland penis dengan klem atau kassa basah, sampai terlihat corona glandis. Bersihkan smegma yang menempel pada corona glandis. Hal yang sama juga dilakukan apabila terdapat fimosis.

4.       Untuk teknik dorsumsisi dilakukan dengan cara menegangkan preputium pada sebelah kiri dan kanan dengan klem kecil, kemudian preputium sebelah dorsal dipotong dengan gunting pada garis midline (jam12) dari ujung distal sampai sulkus koronarius. Dilakukan jahitan taegel (kendali) dengan plain no 3.0 pada jam 12 dan jahitan untuk mengikat pembuluh darah (artery preputialis) pada jam 6. Selanjutnya dilakukan pemotongan preputium secara melingkar.

5.       Dilakukan control perdarahan dengan melakukan ligasi pembuluh darah di proksimal dari focus perdarahan atau dengan menggunakan couter.

6.       Dilakukan jahitan simple interrupted dengan menggunakan benang cargut plain 3.0 dan jarum tapper antara kulit preputium dengan mukosa.

7.       Oleskan antibiotika topical pada luka operasi atau tutup dengan sofratul. Luka opeasi dibalut dengan kain kassa steril dan diposisikan penis mengarah ke cranial.

Pemotongan Prepusium penis dengan berbagai tehnik, antara lain:

1.       Tehnik diseksi prepusium

TePrepusium diretraksi ke proksimal kemudian dibuat dua buah insisi yang masing-masing melingkar dan saling sejajar pada kulit prepusium. Insisi pertama berada 1 cm dari sulkus koronarius dan yang kedua berada beberapa cm di sebelah proksimal dari insisi pertama. Kedua insisi dihubungkan dengan insisi longitudinal dan selanjutnya kulit prepusium dipisahkan dari jaringan subkutan hingga terlepas.

2.       Tehnik Gulotinentral dan dorsal dengan klem kecil, kemudian dilakukan penjepitan kulit prepusium memakai klem yang lebih besar dengan batas proksimal klem berada di sebelah distal dari glans penis. Selanjutnya dilakukan pemotongan kulit prepusium memakai pisau hingga kulit terlupas.

Prepusium ditegangkan.

3.       Tehnik Dorsal slit

Kulit prepusium di sebelah kiri dan kanan ditegangkan ke lateral dengan klem kecil, kemudian prepusium di sebelah dorsal dipotong memakai gunting pada garis midline, dari ujung distal kea rah proksimal sampai sulkus koronarius. Selanjutnya dilakukan pemotongan secara melingkar hingga kulit prepusium terlepas.

Komplikasi

Sirkumsisi yang dilakukan dengan benar dan perawatan hemostasi yang cermat, hamper tidak menimbulkan penyulit. Secara umum penyulit yang trjadi pada tindakan ini rata-rata adalah 0,2-0,5%, yang terdiri atas :

1.       Perdarahan (0,1-35%)

2.       2 Infeksi (0,4%)

3.       Pengangkatan kulit penis tidak adekuat

4.       Terjadinya amputasi glans penis

5.       Timbul fistula uretrokutan

6.       Nekrosis penis.

Sirkumsisi yang tergesa-gesa dan tidak memperhatikan perdarahan yang msih berlangsung menyebabkan perdarahan pasca sirkumsisi. Perdarahan terutama pada arteri frenulum yang ada di sebelah ventral penis. Sterilisasi yang kurang baik pada saat sirkumsisi dan hygiene pasaca sirkumsisi yang tidak terjaga menyebabkan infeksi luka operasi. Terjadinya nekrosis penis disebabkan iskemia yang karena infeksi, pemakaian campuran anestesi local dengan konsentrasi adrenalin yang terlalu tinggi, dan kain pembungkus verban yang terlalu ketat. Di negara turki dilaporkan oleh Odzemir (1997) bahwa penyyulit akibat sirkumsisi 5% disebabkan oleh dokter, 10% oleh tenaga kesehatan selain dokter, dan 85% dikerjakan oleh tukang sunat tradisional.

Perawatan pasca operasi

Pasa operasi sirkumsisi, pasien diberikan terapi antibiotic oral minimal 3 hari. Dapat juga ditambah dengan analgetik oral untuk menghindari nyeri. Tiga hari pasca operasi, balutan dibuka dan pasien dapat menjalani rawat terbuka dengan salep antibiotic topical. Sebaiknya diguakan antibiotic topical untuk mata, karena apabila dignakan antibiotic topical untuk kulit bila telah kering akan terbentuk krusta, sehingga pasien akan terasa  nyeri saat krusta-krusta tersebut dibersihkan. Sedangkan antibiotika topical untuk mata akan larut apabila terkena air saat dibersihkan oleh pasien.